Relazione Annuale Consuntiva su eventi avversi/azioni di miglioramento e dati sugli importi dei risarcimenti degli ultimi 5 anni (art. 2 e art. 4 della L. 24/2017) – 2019-2023

Monitoraggio eventi avversi/azioni di miglioramento (art. 2 comma 5 Legge 24 dell’8 marzo 2017)

La normativa vigente affida ad ATS il compito di attuare la programmazione regionale orientando le attività al controllo e alla governance dei servizi sanitari. Le modifiche istituzionali intervenute hanno comportato nel tempo una sostanziale riduzione del rischio clinico.

Le attività istituzionali di ATS rappresentano una realtà meno esposta al verificarsi di eventi avversi ed eventi sentinella, così come classificati dal Ministero, essendo un’organizzazione sanitaria che organizza, eroga e controlla servizi per la salute, garantendo la corretta erogazione dei LEA, ad essa si applicano le politiche di risk management.

L’attività di risk management è prevalentemente rivolta all’implementazione di strategie preventive, in coerenza con le Raccomandazioni ministeriali applicabili, e alla gestione di rischi potenziali.

Come nel passato le informazioni utilizzate per la gestione dei rischi e per la messa in atto delle azioni di miglioramento hanno ricompreso il sistema di segnalazione spontanea degli eventi da parte degli operatori, i reclami interni ed esterni, gli infortuni occorsi agli operatori, le cadute, le richieste di risarcimento danni, oltre che le indicazioni regionali sulle linee operative annuali del RM.

Le iniziative di risk management nel 2023 sono state focalizzate sulla promozione della cultura del rischio all’interno dell’agenzia stessa concentrando le attività sul processo di screening e sulla prevenzione delle aggressioni rivolte agli operatori. L’obiettivo è quello di costruire un sistema che consenta di tarare e modellare le politiche e le strategie aziendali del rischio sulla realtà degli eventi e delle segnalazioni concretamente verificatisi nell’ambito di riferimento. Parte delle iniziative di risk management sono rivolte, anche in linea con le indicazioni regionali, agli erogatori di ambito sociosanitario.

Nel corso dell’anno 2023 all’interno dell’Agenzia:

non sono stati segnalati eventi sentinella su SIMES;

non sono state segnalate cadute di utenti/visitatori;

non si sono rilevati sinistri sulla polizza RCT/O;

sono stati registrati eventi avversi su processi affidati in parte all’esterno (di cui ATS ha un ruolo di governarce) che non hanno comportato danno materiale o fisico alle persone ma si è ravvisata una possibile perdita di fiducia nel sistema e un danno di immagine;

sono stati segnalati atti di aggressione a danno di operatore (soprattutto durante l’attività istituzionale ispettiva, nell’ambito dell’attività di continuità assistenziale e durante i contatti con l’utenza da parte degli operatori URP). Dall’analisi dei dati raccolti e rendicontati emerge che:

gli eventi aggressivi sono per la maggior parte di tipo verbale (comprese minacce di morte) ad eccezione di uno che è stato di tipo fisico;

in alcuni eventi sono stati coinvolti più operatori;

non vi è differenza di genere.

Pertanto ATS è costantemente impegnata nella sensibilizzazione del personale alla segnalazione di eventi avversi sulle attività istituzionali svolte e sulla segnalazione di episodi di violenza ai danni degli operatori (modalità resa disponibile nell’area intranet aziendale).

La sinistrosità aziendale (art. 4 comma 3 L. 24/2017)

L’ATS di Pavia (Agenzia di Tutela della Salute) è stata costituita con decorrenza 01/01/2016, subentrata a titolo universale nei rapporti giuridici attivi e passivi della ex ASL di Pavia in relazione all’attuazione della Legge regionale Lombarda di riforma socio sanitaria (LR 23/2015 ed smi). La riorganizzazione declinata nella LR n. 22/2021, ha portato al passaggio delle attività delle Cure Primarie in ASST.

Le modifiche istituzionali operatesi hanno comportato una variazione sostanziale della rischiosità aziendale, strettamente connessa alle diverse funzioni istituzionali attribuite. L'asse in sostanza si è spostato sull'ambito della responsabilità patrimoniale piuttosto che su quello della responsabilità civile per danni alla persona.

Di seguito si riporta tabella di sintesi delle richieste di risarcimento dal 2019 al 2023.

Tabella sinistri polizze RCT/O ATS Pavia anni 2019-2023
Classificazione evento	tipologia di rischio	n. sinistri	importo liquidato da Compagnia Euro
CADUTA	rischio struttura	0	0
DANNEGGIAMENTO PERSONE	rischio struttura	1	0
NON IDENTIFICATO	non identificata	0	0
ERRORE DIAGNOSTICO	rischio clinico	4	250.000
ERRORE TERAPEUTICO	rischio clinico	0	0
INFEZIONI	rischio clinico	0	0
INFORTUNIO	rischio clinico	0	0
DIRITTI DEL LAVORATORE	rischio lavoratore	0	0
MALATTIA PROFESSIONALE	rischio lavoratore	0	0
Totale	5	0

Il Risk Manager

ATS Pavia

Anna Paiano